ASIGNACIÓN DE RECURSOS (VENTILADORES) Y COVID
Dra Pilar Calva Mercado
Hay varios dilemas éticos que se presentan en el tema del COVID, nombro algunos:
Asignación de recursos (ventiladores)
Uso de morfina para sedación, tos y disnea (principio doble efecto)
Obligatoriedad de medidas mínimas o cuidados básicos
Eutanasia y obstinación terapéutica
Aislamiento del paciente y la familia
Protección y salvaguardar la vida del personal de salud
El enfermo, el sacerdote y los sacramentos
Solidaridad y bien común ante la epidemia y el aislamiento social
Ventajas y desventajas, obligatoriedad de la vacuna (es futureando)
Falsas positivas y negativas de las pruebas diagnósticas y manejo estadístico
En el presente artículo me referiré a uno de ellos, cómo se decide la asignación de recursos médicos cuando estos son limitados, especialmente los ventiladores.
Recordar que la dignidad intrínseca de toda persona sustenta que todos valemos lo mismo, no depende del estado de salud, edad, cuanto tiempo queda de vida, productividad, ni ningún parámetro. Unido al primer principio en medicina “primum non nocere” (primero que nada, no dañar), son la primera guía.
Ante un paciente con insuficiencia respiratoria (asfixia) sin importar la causa (Covid, cáncer, neumonía, traumatismo de tórax, enfisema pulmonar entre otras) lo primero que hay que realizar es un juicio de proporcionalidad para determinar si vale la pena o no meterlo en un ventilador. Se toma en cuenta el costo o riesgo para el paciente, es decir lo que implica (sedarlo, permanecer en UCI, aislarlo de la familia, entre otros), y el beneficio objetivo esperado (posibilidad de recuperación, de curación o mejoría). Cuando el beneficio es mayor que el costo, la medida es proporcionada, vale la pena hacerlo, y estoy obligada a ponerlo en el ventilador. En cambio, cuando el riesgo es mayor que el beneficio, le medida es desproporcionada, no estoy obligado a hacerla ya que únicamente prolongaría una agonía pues no hay posibilidad objetiva de mejoría ni curación, no ponerle ventilador sería evitar una obstinación terapéutica o distanasia.
Por ejemplo:
Caso A, es un paciente sano que, por un accidente de tráfico, presenta un problema de tórax y deben conectarlo a un ventilador para que no se muera, tiene un pronóstico bueno, en unos días, resuelto el problema le retirarán el ventilador. Vale la pena hacerlo pues el bien esperado es mayor que el costo, es proporcionado. Hay obligación de hacerlo si se cuenta con el recurso.
Caso B, paciente con un cáncer en fase terminal con insuficiencia respiratoria, por tumor en tórax, el ponerlo en el ventilador únicamente le prolongará una agonía, pues no mejorará ni se curará. No vale la pena hacerlo, pues no hay beneficio esperado, y únicamente causará complicaciones, sufrirá más, se alargará una agonía. Es desproporcionado y si no lo hago, se muere de lo que tiene, yo no provoco la muerte. Es evitarle una distanasia.
El mismo juicio debe aplicarse a los pacientes con Covid que empiezan con insuficiencia respiratoria. Algunos por la virulencia del coronavirus, por su respuesta al virus, por su estado de salud, se prevé tendrán un buen pronóstico, el ventilador es proporcionado y estamos obligados a ponerlo, siempre y cuando contemos con él. A lo imposible nadie está obligado, otro principio ético. Por ejemplo, si no hubiera ventiladores disponibles.
En cambio, otros pacientes con comorbilidad, es decir que tienen otras enfermedades, ya existentes, como diabetes, hipertensión arterial, cáncer, enfisema pulmonar, entre otras, o se ha complicado la infección por Covid, se prevé que no mejorarán con el ventilador, que de todos modos fallecerán. El ventilador no le ayuda al paciente, y sólo prolonga una agonía, es desproporcionado y no se está obligado a ponerlo. El paciente se morirá del coronavirus, y/o de otras enfermedades que tiene, no sólo no se está obligado a conectar a un ventilador sino a omitir o retirar medicamentos u otros tratamientos que son desproporcionadas y hacen más penosa la agonía. Sin duda, el médico no está eligiendo arbitrariamente por edad u otros parámetros no relacionados con salud como cuanto tiempo le queda de vida, su condición socioeconómica, etnia, o cualquier otro parámetro que equivale a discriminación. El médico tiene como valor central a la persona, valiosa en sí misma, está buscando el bien del paciente.
Ahora bien, una vez considerada la proporcionalidad, puede que, ante escasez de recursos, tuviera varios pacientes que requieran ventilador, es proporcionado para todos, cómo asigno los recursos:
1. Medicamente valoro quien lo necesita más (urgencia médica) y tendrá buena respuesta al ponerlo (éxito). Podría haber un paciente más grave, con pocas posibilidades de éxito, sería inútil colocarle el ventilador. Por eso se consideran ambos parámetros, gravedad y posibilidad de éxito.
2. Si con el punto anterior, hay dos o más pacientes en la misma situación, la decisión no debe tomarse por parámetros que llevarían a criterios pragmáticos y considerar a unas personas más valiosas que otras por ejemplo por edad o vidas por completarse. Se asigna por el orden de llegada, por el azar. Sería un mérito ético que un paciente cediera su lugar a alguien más abajo en la lista, ha sucedido que una persona lo cede a un joven padre de familia, siendo él ya una persona que vio crecer a sus hijos y está ya pensionado, por ejemplo. Es decir, puedo dar mi vida por otro.
No hay que olvidar que aquellos pacientes a los que no se les ponga en ventilador, ya sea porque es desproporcionado o no hay suficientes recursos, igual que a todo paciente estaré siempre obligado a darle los cuidados mínimos o básicos, siempre obligatorios y no negociables, que son alimentación, hidratación, limpieza y vía aérea permeable (limpieza de secreciones y traqueostomía).
Además de ofrecerle cuidados paliativos, que harán que esté mejor el tiempo que le queda (vida de calidad), estos no prolongan una agonía ni causan la muerte, por ejemplo, analgésicos, medicamentos para bajar la fiebre, anticonvulsivantes. En pacientes con Covid, especialmente mejorar la disnea (falta de aire), la tos y sedarlos en caso de asfixia, para lo cual se requerirá el uso de morfina, que tiene en sí sus implicaciones éticas, motivo de otro artículo.
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